El tratamiento quirúrgico de la miopía alta siempre ha sido un gran desafío. Las opciones incluyen LASIK, PRK, Intercambio de Lentes Refractivas (RLE) y LIO fáquicas. El LASIK no se utiliza con frecuencia para la miopía alta por encima de -10,00 a -12,00 D debido al riesgo de ectasia (inducida por la cirugía). queratocono ), lo que puede generar problemas visuales importantes, incluida la necesidad de una lente de contacto dura o un trasplante de córnea para funcionar.
El otro problema con LASIK En este contexto, existe el riesgo de una mala calidad de visión que resulte en deslumbramiento y halos en situaciones de poca luz, así como pérdida de sensibilidad al contraste debido a la inducción de aberraciones de orden superior. La mala calidad de visión también es un problema para PRK En miopía alta. Además, cuanto mayor sea la miopía tratada con PRK, mayor será el riesgo de opacidad corneal.
RLE, La extracción del cristalino natural mediante facoemulsificación y su reemplazo por una LIO es una solución viable para el tratamiento de la miopía alta en pacientes mayores de 50 años. El principal riesgo de la ELR es el mayor riesgo de desprendimiento de retina. Por todas estas razones, las LIO fáquicas se han convertido en el tratamiento estándar para la miopía alta en EE. UU. y se han vuelto más populares para la miopía moderada. Las dos opciones de LIO fáquicas en EE. UU. son la AMO Verisys y la Staar Visian. ICL.
Fig. 1 LIO fáquica AMO Verisys
La LIO fáquica AMO Verisys (Fig. 1) fue la primera LIO fáquica aprobada en EE. UU. Esta lente "irisclaw" es una lente de PMMA con pieza en I que se implanta a través de una gran incisión superior de 6 mm y cuyas hápticas se fijan al iris anterior. Esta lente está aprobada para el tratamiento de la miopía de -6,00 a -16,00 D. Los resultados visuales son buenos, pero la cirugía es bastante compleja e implica la creación de una gran incisión superior que requiere suturas para su cierre. Debido a esta gran incisión, con frecuencia se induce astigmatismo contra la regla, lo que puede requerir cirugía refractiva adicional.
A nivel internacional, esta lente está disponible en una versión plegable, lo que reduce el tamaño de la incisión y el astigmatismo inducido. La cirugía es bastante larga, con una duración de 30 a 40 minutos por ojo. También pueden presentarse problemas de inflamación crónica con la Verisys debido a la fijación de la lente al iris, así como problemas de desplazamiento de la lente debido al daño en el iris causado por la garra. Con una lente Verisys desplazada, se requiere un regreso al quirófano para reinclinar la háptica al iris. Debido a estos problemas, la lente Verisys se utiliza poco en EE. UU. y representa menos del 31% del mercado nacional de LIO fáquicas.
Fig. 2 La lente de colámero implantable Visian ICL
La lente colámera implantable Visian (ICL), fabricada en Monrovia, California, por Staar Surgical, fue aprobada por la FDA en 2005 para la eliminación de la miopía moderada y alta de -3,00 D a -16,00 D y la reducción de la miopía hasta -20,0 D (Fig. 2). Esta lente es la LIO fáquica más popular en EE. UU., representando más del 951% de estos casos. La lente se inserta a través de una pequeña incisión delante del cristalino natural, detrás del iris, en el surco ciliar. La idea de las ICL surgió del Dr. Svyatoslav Fyodorov (famoso por su especialidad en queratomía radial) a finales de la década de 1980, basándose en las LIO utilizadas para... cirugía de cataratas.
La primera ICL se implantó en un ser humano en 1991 y, desde entonces, se han implantado comercialmente con éxito más de medio millón de ICL. Las ventajas de la ICL Figura 2 frente al LASIK incluyen una mejor calidad de visión, reversibilidad, mejor visión nocturna, ausencia de ojo seco, bloqueo de la luz ultravioleta, seguridad con córneas delgadas y con formas anormales, y cálculos de LIO más precisos en la cirugía de cataratas. Por ello, en muchas clínicas, la ICL está sustituyendo al LASIK en pacientes con -6,00 D o más.
Para pacientes que exigen la máxima calidad de visión, como pacientes muy exigentes y pilotos de aerolíneas, la LIO fáquica se ofrece en todos los niveles de aprobación. Para pacientes con sequedad ocular grave, alergias graves u otras enfermedades de la superficie ocular, córneas delgadas (paquimetría residual calculada tras LASIK inferior a 250 u), pupilas dilatadas, cicatrices corneales y forma corneal anormal, la LIO se ofrece a partir de -3.00. La LIO Visian también se ha utilizado con éxito para tratar errores refractivos asociados al queratocono.
Los mejores candidatos para una LIO fáquica en EE. UU. son aquellos pacientes con miopía moderada a alta, entre -3,00 y -20,00 a -25,00 D (-25,00 es la miopía más alta que he tratado con bióptica (LASIK o PRK) 3 meses después de la colocación de la LIO fáquica). El paciente debe tener entre 18 y 50 años (la etiqueta de la FDA para ambas LIO fáquicas indica entre 21 y 45 años, pero pacientes ligeramente mayores y más jóvenes también tienen buenos resultados). No realizamos LIO fáquicas en mayores de 50 años debido al riesgo de formación de cataratas.
En pacientes con miopía moderada y alta (así como hipermétropes) mayores de 50 años, recomendamos el intercambio de lentes refractivas, a pesar del mayor riesgo de desprendimiento de retina. Requerimos que los pacientes tengan córneas sanas con un recuento celular de al menos 2000 células/mm². El prospecto de la FDA indica que el paciente debe tener al menos 3,00 mm de profundidad de cámara anterior tanto para Verisys como para Visian ICL. Sin embargo, implantamos de forma rutinaria y segura la Visian ICL en pacientes con una profundidad de cámara anterior de 2,55 mm o más. El requisito de profundidad de cámara anterior para Verisys es siempre de 3,00 mm debido a la posición anterior de la lente. Otros criterios de inclusión para LIO fáquicas son similares para LASIK, incluyendo estabilidad refractiva y ausencia de otra patología ocular, como cataratas.
A nivel internacional, la LIO trata hasta -6,00 D de astigmatismo. En EE. UU., solo está disponible la versión esférica de la LIO. Tradicionalmente, la incisión de 3,00 mm para la LIO es muy similar a la de una catarata en cuanto a su colocación temporal. Realizamos incisiones axiales (es decir, en el meridiano de mayor potencia corneal) para astigmatismos de 0,50 a 1,25 D. En pacientes con astigmatismo de 1,50 a 2,50 D, se realizan incisiones axiales pareadas de 3,00 mm. En pacientes con astigmatismo superior a 2,50 D, si el grosor corneal es adecuado, se realiza LASIK bilateralmente una semana antes de la colocación de la LIO fáquica. Para aquellos que no son candidatos para LASIK, eliminamos el astigmatismo con incisiones pareadas en el eje y luego realizamos una mejora PRK para el cilindro 3 meses después de la LIO fáquica.
Fig. 3 Medición del surco (SS) para dimensionar el ICL
El estudio preoperatorio en su consultorio es idéntico tanto para LIO fáquicas (Verisys y Visian ICL) como para LASIK. Se requiere la historia clínica, la medición pupilar en condiciones escotópicas, las refracciones manifiestas y ciclopléjicas, así como el examen con lámpara de hendidura y del segmento posterior. Para maximizar la precisión, recomendamos la permanente de una lente de contacto blanda sobre la refracción para quienes tengan una D de 10.00 o superior para minimizar el efecto de la distancia al vértice en la medición. En nuestro consultorio, realizaremos una ecografía diagnóstica con un UBM para obtener una medición de surco a surco (SS) y determinar el tamaño de la ICL.1 (Fig. 3). La mayoría de los cirujanos calculan el SS midiendo la relación blanco-blanco externa. El UBM SS hace que el tamaño sea mucho más preciso en mis manos de Figura 3 para minimizar el riesgo de cataratas o picos de presión después de la cirugía. También realizaremos recuentos endoteliales y mediremos la profundidad de la CA con el UBM y Orbscan, además de completar el consentimiento informado.
La cirugía Visian ICL se realiza en ambos ojos el mismo día en nuestro consultorio y la cirugía dura aproximadamente 6 minutos por ojo. Se realiza una iridotomía quirúrgica durante la cirugía para prevenir el bloqueo pupilar, ya que la ICL puede obstruir el flujo acuoso de la cámara posterior a la anterior. El paciente sentirá irritación y visión borrosa durante el resto del día, pero la mayoría de los pacientes mejoran y pueden regresar al trabajo al día siguiente de la cirugía. Las limitaciones son similares a las de la cirugía de cataratas, donde le pedimos al paciente que no nade, levante más de 9 kg ni se agache durante 5 días. Se le pedirá al paciente que use un antibiótico y un esteroide tres veces al día durante una semana. Generalmente, usamos una combinación de gotas con prednisolona y gatifloxacino para mayor comodidad del paciente, pero las gotas individuales funcionan igual de bien.
Después de la operación, normalmente verá pacientes con LIO fáquicas al día, a la semana, al mes y a los tres meses. A los tres meses, si hay algún error refractivo residual (normalmente astigmatismo), debe remitir al paciente nuevamente para una mejora de la visión con láser. En cada visita postoperatoria, debe controlar la visión sin corregir, la presión intraocular y la bóveda del cristalino. La bóveda del cristalino se define como la distancia entre la superficie posterior de la LCI y la superficie frontal del cristalino natural, como se ve con el haz de hendidura, y se registra en un espesor corneal de %; es decir, se dice que un paciente cuya bóveda es tan gruesa como la córnea tiene una bóveda de 100%. El espesor aceptable está entre 20% (100 u) y 200% (1000 u). Las bóvedas inferiores a esto tienen riesgo de formación prematura de cataratas, las bóvedas superiores a esto tienen riesgo de presión alta.
El riesgo más común de la cirugía de LIO fáquica es el error refractivo residual (típicamente cilíndrico) tras la implantación. El riesgo de necesitar corrección adicional de la visión con láser tras la ICL es de aproximadamente 5% (y, en mi caso, cerca de 35-40% cuando realizábamos Verisys) y el riesgo es mayor en pacientes con 1,50 D o más de astigmatismo preoperatorio. El único riesgo exclusivo de la ICL es la formación prematura de cataratas, que se presentó en el 1,3% del estudio de la FDA de EE. UU.
Los factores de riesgo de cataratas tras una ICL incluyen ser mayor de 40 años y tener una miopía de -13,00 D o superior. En teoría, la formación prematura de cataratas podría ocurrir en pacientes más jóvenes con menor miopía, pero en mis 18 años de experiencia realizando ICL, nunca he visto una catarata en un paciente menor de 40 años y con menos de -10,00 D.³ Otros riesgos teóricos de la cirugía de ICL incluyen la infección (solo se ha descrito un caso en la literatura) y la infección aguda. glaucoma ya sea por un ICL demasiado grande o por un bloqueo de la iridotomía.
El primero se trata con un cambio de lente intraocular (ICL) por una lente de menor tamaño, y el segundo con una iridotomía quirúrgica o láser adicional. Nunca he visto el síndrome del cristalino sobredimensionado desde que midí el surco a surco con una ecografía UBM. Puede producirse halo y deslumbramiento en situaciones de poca luz, pero con menos frecuencia que con LASIK. Esto generalmente se trata con gotas de bromidina según sea necesario para reducir el tamaño de la pupila en condiciones de poca luz, pero podría tratarse mediante la extracción de la lente si es grave. El Ejército de los EE. UU. realizó un estudio comparando ICL y LASIK utilizando el láser más moderno y descubrió que, en condiciones que simulaban el uso de gafas de visión nocturna, los pacientes con ICL tenían una visión mucho mejor que los pacientes con LASIK.
A nivel internacional, la lente Visian ICL está disponible para prácticamente cualquier error refractivo, incluyendo miopía de hasta -18.00 D, hipermetropía de hasta +10.00 D y astigmatismo de hasta 6.00 D, con o sin hipermetropía o miopía. En nuestra práctica, actualmente ofrecemos estas tecnologías en Costa Rica para los pacientes adecuados. Otra tecnología disponible fuera de EE. UU. que aumenta la seguridad del procedimiento es la versión C de la lente ICL, que cuenta con un orificio central en el lente para prevenir el bloqueo pupilar. Esta versión de la lente elimina la necesidad de una iridotomía y puede disminuir el riesgo de cataratas al permitir que la parte frontal del cristalino natural se empape con acuoso. Otra innovación prometedora que llegará a la lente ICL en el futuro es la incorporación de una óptica de mayor profundidad de foco para la presbicia.
En resumen, el tratamiento quirúrgico de la miopía alta resultó ser bastante difícil hasta la aparición de las LIO fáquicas. Tanto Verisys como Visian ICL son seguras y eficaces para el tratamiento de la miopía moderada y alta, y pueden tratar prácticamente cualquier error refractivo a nivel internacional. Visian ICL es la LIO fáquica más utilizada en el mundo y es la más adecuada para miopes mayores de -6,00 D, ojo seco severo o enfermedad de la superficie ocular, córneas delgadas o anormales y pacientes con necesidades visuales muy precisas.
Referencias:
Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. Mejora de la precisión del dimensionamiento de LIO fáquicas (LCI Visian - Staar Surgical) mediante ultrasonido de alta frecuencia (UBM) con el Sonomed Vumax IL. Revista de Cataract and Refractive Surgery. Enero de 2010. 37(1):13-18
Rivera RP, Dougherty PJ, Bernitsky D, Yazzie D. Cirugía bilateral de intervalo corto para la implantación de la lente colámera implantable Visian: Análisis retrospectivo multicéntrico no aleatorio de 328 ojos consecutivos. Journal of Refractive Surgery. Enviado.
3Dougherty PJ, Priver T. Resultados refractivos y seguridad de la lente de colámero implantable en miopes jóvenes de leves a moderados. Clinical Ophthalmology 53. Volumen 11:273-277. Enero de 2017.
